CASO CLINICO: HERNIA HIATAL

Hernia hiatal gigante con estómago intratorácico parcial: forma oligositomática.
Introducción
La hernia hiatal gigante (HHG) con estómago intratorácico es una enfermedad poco frecuente. Durante el último tiempo se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes añosos como el caso que se presenta y obesos. Estas hernias se asocian a rotación gástrica órgano-axial, y pueden presentar complicaciones como vólvulo, perforación u obstrucción gástrica. El estudio con imágenes, particularmente tomografía computada multidetector y estudio baritado esófago-estómago-duodeno, resultan fundamentales para el diagnóstico y caracterización de estas lesiones.

Caso clínico:
Paciente mujer, de 92 años, con antecedente de Hipertensión arterial e ICC en tratamiento. Presenta pirosis ocasional y disfagia alternante postprandial desde hace años sin compromiso ponderal. Durante el último mes se incrementa la frecuencia de la disfagia alternante. Debido al alto riesgo quirúrgico se realiza un estudio barritado esófago-estómago-duodeno y clerance esofágico. En el clerance esofágico presentó aisladas ondas antiperistálticas y en el estudio barritado esófago-estómago-duodenal: Voluminosa hernia hiatal mixta , parte de estómago intratoraxico, , dilatación del cuerpo esofágico y sacular en la unión esofagogástrica. Sin evidencia de retención alimentaria y el paso de contenido a través del píloro, el cual es intraabdominal , es normal.

Los hallazgos radiológicos permiten realizar el diagnóstico de HHG con estómago intratorácico parcial. Esta hernia es del tipo 3 o mixta, pues presenta un componente por deslizamiento (ascenso de la unión esófago-gástrica), y un componente paraesofágico (ascenso del fondo y cuerpo). El estómago posee una rotación órgano-axial. La paciente evoluciona favorablemente con inhibidores bomba de protones y proquinéticos. Debido a la mejoría sintomática, y al carácter benigno de la enfermedad, se decide mantener una conducta expectante y control.

Una hernia hiatal gigante es aquella que incluye al menos el 30% del estómago en el tórax , la mayoría de las veces, estas hernias corresponden a una hernia hiatal tipo 3, con componente por deslizamiento y paraesofágico como en este caso. A medida que el estómago se hernia hacia el tórax, éste va rotando. Más de dos tercios de las rotaciones gástricas se encuentran asociadas a hernias diafragmáticas y la rotación más común es la rotación anterior órgano-axial, donde el estómago rota a lo largo de su eje longitudinal, con movimiento hacia anterior y luego hacia cefálico de la curvatura mayor. El término “vólvulo gástrico” se reserva para aquellos casos en que la rotación anormal determina estrangulación y obstrucción del órgano. A pesar de esto, en la literatura éste término es usado muchas veces inadecuadamente como sinónimo de “rotación gástrica” sobre todo por endoscopía. Las manifestaciones clínicas de una hernia diafragmática son variadas. Pacientes con una hernia pequeña son usualmente asintomáticos. Las hernias tipo 1 muchas veces se asocian con reflujo gastro-esofágico patológico. En el caso de HHG con estómago intratorácico, la retención de alimentos y aire en el estómago herniado causa distensión del órgano, con aparición de vómitos y dolor torácico.En este caso es una forma oligositomática. El estudio baritado esófago-estómago-duodenal es fundamental para caracterizar la hernia en los casos en que se planea reparación quirúrgica, siendo el examen de elección para el diagnóstico en muchos casos sobre todo en ptes. de alto riesgo; da información detallada respecto a la anatomía, y es el mejor estudio para determinar el tamaño de la hernia y la posición de la unión esófago-gástrica.
Bibliografía
1. Klein JS. Pleura, chest wall, diaphragm, and miscellaneous chest disorders. In: Brant WE, Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Chapter 19.
2. Eren S, Çiris F. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature. Eur J Radiol 2005; 54(3): 448-459.
3. Halpert RD. Esophagus and gastroesophageal junction. In: Halpert RD, editor. Gastrointestinal Imaging, The Requisits. 3rd Ed. Mosby - Elsevier; 2006. Chapter 1. [ Links 4. Abbara S, Kalan MM, Lewicki AM. Intrathoracic stomach revisited. AJR Am J Roentgenol 2003; 181(2): 403-414.
5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22(4): 601-616.
6. Mitiek MO, Andrade RS. Giant hiatal hernia. Ann Thorac Surg. 2010; 89(6): S2168-2173.
7. Kontorinis N, Waters TE, Zimmerman M, Kaard A. Images of interest. Gastrointestinal: gastric volvulus. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16(2): 227.
8. Lee TC, Liu KL, Lin MT, Wang HP. Unusual cause of emesis in an octogenarian: organoaxial gastric volvulus associated with paraesophageal diaphragmatic hernia. J Am Geriatr Soc. 2006; 54(3): 555-557.